form

Sicherheitscheck

Besteht aktuell eines der folgenden neu aufgetretenen oder deutlich zunehmenden Probleme?

Deutlicher Kraftverlust oder Lähmung eines Arms oder Beins

Probleme beim Wasserlassen oder mit der Kontrolle von Blase oder Darm

Neue Taubheit im Genital-, Schritt- oder Gesässbereich

Keines davon

Bei Warnzeichen: Bitte lassen Sie sich umgehend ärztlich beurteilen. Warten Sie nicht auf eine Rückmeldung des Rückenkompasses. Die reguläre Selbstzuweisung ist für diese Beschwerden nicht geeignet.

Ihre Angaben

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Strasse & Nr.

PLZ & Ort

Telefon Nr.

E-Mail

Hausarzt

Versicherungsstatus

Bisherige Behandlung und Vorerkrankungen

Was wurde wegen dieser Beschwerden bereits gemacht?

Physiotherapie / Chiropraktik / Osteopathie oder ähnliches

Schmerzmedikamente

MRI / CT / Röntgen

Spezielle Schmerzbehandlung (Infiltrationen/Neuromodulation)

Ich wurde bereits an der Wirbelsäule operiert

Bisher noch nichts

Bei mir besteht oder bestand eine Tumor-/Krebserkrankung

Ich hatte kürzlich einen Unfall

Wo und wann wurde operiert?

Welche Erkrankung?

Wann/Wie hat der Unfall stattgefunden?

Ihr Anliegen und Unterlagen

Was ist Ihr wichtigstes Anliegen?

Ich möchte die Ursache meiner Beschwerden abklären lassen

Ich möchte wissen, welche Behandlung sinnvoll ist

Ich benötige Hilfe wegen anhaltender oder chronischer Schmerzen

Ich möchte wissen, ob eine Operation sinnvoll sein könnte / wünsche eine Zweitmeinung

Ich weiss nicht, was für mich das Richtige ist

Falls vorhanden, können Sie Arztberichte oder Befunde hochladen. Bildgebung ist keine Voraussetzung.

Möchten Sie uns noch etwas Wichtiges mitteilen?

Ich bestätige die Datenschutzerklärung

Testseite