Frauenklinik

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Beschwerden / Fragestellung

Sonstiges

Dringlichkeit

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Vorbefunde & Unterlagen

Bereits durchgeführte Untersuchungen

Sonstiges

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Weitere Hinweise / Wünsche

Datenschutz & Einwilligung

Ich bestätige, dass die Patientin über die Überweisung und die Datenweitergabe informiert wurde und einverstanden ist.