Symptome, Diagnose, Therapien

• Symptome

  Prostatakrebs entwickelt sich meist langsam und verursacht lange keine Beschwerden, solange er auf die Prostata beschränkt ist. Im Frühstadium verhält er sich in aller Regel still und wächst als Knoten in der Prostata langsam vor sich hin. Erst in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung offenbaren sich verschiedenartige Symptome. So kann der Krebs durch lokales Wachstum die Prostata überschreiten und in Nachbarorgane einwachsen und so zu Harnblasenentleerungsstörungen, blutigem Urin, Urininkontinenz, Stuhlunregelmässigkeiten und Nierenfunktionsstörungen führen. Die Knochen sind ein häufiger Ort für Metastasen (Ableger) und können zu Schmerzen in der Wirbelsäule oder in anderen Knochen führen.

  Spezifische Zeichen, welche eindeutig auf Prostatakrebs hindeuten, gibt es nicht. Beschwerden beim Wasserlösen sind beim Mann ab 50 häufig und meist durch eine (gutartige) Prostatavergrösserung verursacht. Beschwerdefreiheit beim Wasserlösen heisst aber noch lange nicht, dass kein Prostatakrebs vorhanden sein kann!

• Diagnose

  Wird bei einer routinemässigen Blutkontrolle ein erhöhter PSA-Wert festgestellt oder zeigen sich Symptome, werden in der Regel folgende weiteren medizinischen Untersuchungen vorgenommen:

  Abtasten der Prostata

  Die Prostata ist vom Enddarm (Rektum) aus mit dem Finger gut tastbar, womit Unregelmäßigkeiten der Oberfläche sich so feststellen lassen. Besonders Verhärtungen sind krebsverdächtig. Somit bietet die "digital-rektale Untersuchung" (DRU) eine wenig belastende Möglichkeit der Früherkennung zumindest oberflächlich gelegener Karzinome. Hierbei ist allerdings nur die Rückseite der Prostata erreich- und somit beurteilbar. Diese Untersuchung gehört zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung. Ergibt sich ein Krebsverdacht, werden weitere Abklärungen in Form einer Biopsie (Gewebeprobe) kombiniert mit einer Ultraschall-Untersuchung gemacht.

  

  Ultraschall-Untersuchung (TRUS)

  Mit Hilfe einer Ultraschallsonde im Enddarm (transrektale Ultraschalluntersuchung, TRUS) lässt sich die Prostata darstellen und näher beurteilen. Auf diese Weise lassen sich die Prostatagrösse genau bestimmen und gewisse Erkrankungen wie Entzündungen, Steine, Zysten etc. sichtbar machen. Mehr als eine Verdachtsdiagnose kann aber auch dieses Verfahren nicht liefern. Darüber hinaus wird TRUS als Orientierungsverfahren bei der Prostatagewebeentnahme (Biopsie) eingesetzt. Der Urologe kann auf diese Weise exakt verfolgen, aus welchem Bereich der Prostata Gewebe entnommen wird.

  

  Prostatabiopsie mit TRUS (transrektaler Ultraschall)

  Wenn nach den vorhergehenden Untersuchungen der Verdacht auf Prostatakrebs besteht, werden mehrere Gewebeproben aus der Prostata entnommen und dann vom Pathologen unter dem Mikroskop untersucht. Die Stanzbiopsie wird in den allermeisten Fällen vom Enddarm (transrektal), sehr selten auch vom Damm (perineal) durchgeführt. Dabei werden mit einer Spezialnadel unter transrektaler Ultraschallkontrolle nach einem definierten Schema aus allen Zonen der Prostata mehrere Gewebezylinder herausgestanzt. Im Allgemeinen ist dazu eine örtliche Betäubung, in Ausnahmefällen eine Allgemeinbetäubung notwendig. Die Prostatabiopsie ist ein sicheres Verfahren und zurzeit die beste Möglichkeit, um die Diagnose Prostatakrebs zu beweisen oder auszuschliessen. Erst wenn dabei Krebszellen gefunden werden, steht die Diagnose Krebs fest, wobei der Pathologe aufgrund des Musters der Krebszellen auch schon eine Aussage über die Aggressivität des Tumors machen kann.

  

  MRI-Spezialbiopsien: MR-TRUS-Fusionsbiopsie

  Auch wenn die Magnetresonanztomographie beim Suchen und Auffinden von Prostatakrebs gegenüber dem transrektalen Ultraschall (TRUS) und anderen Ultraschallverfahren überlegen ist, reicht eine MR-Untersuchung alleine nicht für die Diagnose aus, so dass zum Nachweis eines Karzinoms immer noch eine Biopsie notwendig ist. Wir haben aber die technischen Möglichkeiten (mittels Artemis Biopsie System), Untersuchungsbilder aus der Magnetresonanztomographie zur Befundlokalisation direkt in das Ultraschallgerät einzuspielen und hier mit einer so genannten Bilddaten-Fusion in Echtzeit mit der Live-Ultraschalluntersuchung zu verbinden. Das ermöglicht während eines Biopsievorgangs die gezielte Ausrichtung der Biopsienadel auf die im MR auffälligen Herde während der Ultraschalluntersuchung. Wir bieten dieses Verfahren sowohl transrektal (Gewebeentnahmen durch den Darm) in einer Lokalbetäubung als auch transperineal (durch den Damm) in einer Kurznarkose an. Die beide Methoden sind diagnostisch gleichwertig.

  

  Video ansehen

   

  MRI-Spezialbiopsien: Magnetresonanz (MR)-gesteuerte Prostatabiopsie

  In den meisten Fällen reicht für die Diagnose eines Tumors die Prostatabiopsie mit TRUS (transrektalem Ultraschall) gegebenenfalls als MR-TRUS-Fusionsbiopsie. In speziellen Situationen profitieren Patienten mit einem vermuteten Tumor der Prostata vom MR-Gerät der neuesten Generation des MR-Zentrums des KSA, das eine noch präzisere Darstellung der Drüse erlaubt. Nebst den nun vergleichsweise genaueren, teilweise bis auf Molekularebene reichenden Untersuchungen der Prostata zum Ausschluss oder Nachweis von Tumoren ist damit auch eine Charakterisierung von Tumoren möglich, die unter Umständen einen erheblichen Einfluss auf die weitere Behandlung hat. Darüber hinaus können Patienten nun MR-gesteuerte Gewebsprobenentnahmen (Biopsien) von Tumoren der Prostata angeboten werden, um die «Treffsicherheit» gegenüber dem Ultraschall-gesteuerten Vorgehen zu erhöhen.

  

  Video ansehen

• Stadien

  Die vier Stadien

  Die Prostata ist zweiteilig aufgebaut. Am besten lässt sich die Struktur am Modell einer Orange zeigen. Die Orangenschale entspricht der Prostata-Kapsel, während das Fruchtfleisch mit dem Inneren der Prostata verglichen werden kann. Der Prostata-Krebs wiederum entsteht meist in der Prostata-Kapsel (im Modell die «Orangenschale») und verursacht anfangs keine Beschwerden.

  • Stadium T1: rektal nicht tastbarer, kleiner Tumor innerhalb der Prostata
  • Stadium T2: rektal tastbarer, somit grösserer Tumor innerhalb der Prostata
  • Stadium T3: Tumor wächst über die Prostatakapsel hinaus
  • Stadium T4: Tumor befällt Nachbarorgane, Lymphknoten- oder Fernmetastasen
    
    

  

• Therapie Frühstadium

  Die Heilungschancen und die Möglichkeit, mit der Krankheit über längere Zeit mit guter Lebensqualität zu leben, haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Werden bösartige Prostatatumoren in einem Frühstadium entdeckt, können sie häufig mit der guten Aussicht auf Heilung behandelt werden.

  Bei der Diagnose Prostatakrebs im Frühstadium (T1, T2), gibt es vier Möglichkeiten:

  1. Aktive Überwachung (Active Surveillance)

  Dank der PSA-Tests wird Prostatakrebs heute viel früher erkannt. Da er in gewissen Fällen langsam wächst, „gutmütig“ und kleinherdig ist, kann er für diese Patienten nie eine Bedeutung erlangen und teilweise irrelevant bleiben. Werden genau definierte Kriterien erfüllt, kommt für Männer - welche die möglichen Folgen einer Therapie vermeiden oder herauszögern möchten - die aktive Überwachung mit regelmässigen Kontrollen in Frage.

  2. Strahlentherapie (Radiotherapie)

  Neben der Bestrahlung des Tumors von aussen, welche rund 40 ambulante Sitzungen beinhaltet, gibt es heute auch die körperinterne Bestrahlung durch radioaktive Körnchen (Seeds), die in die Prostata eingebracht werden. Die Heilungschancen sind im Frühstadium gut. Oft tritt mit zeitlicher Verzögerung Impotenz auf.

  3. Prostataentfernung (Kontinez-/Potenzerhaltend)

  Die komplette Entfernung der Prostata mitsamt des darin enthaltenen Krebsherdes (radikale Prostatektomie) ist die sicherste Methode, den Tumor vollständig zu besiegen, sofern der Krebs auf die Drüse begrenzt ist. Bei rund der Hälfte der Patienten zeigen sich nach der Operation Potenzprobleme, die aber medikamentös therapiert werden können.

  Das KSA gehört zu den führenden Zentren der Schweiz, in welchen Prostataentfernungen mit Hilfe eines Operationsroboters (da Vinci^®-Technologie) minimal-invasiv und damit nervenschonend- und potenzerhaltend durchgeführt werden können.

  4. Fokale Therapie des Prostatakarzinoms

  Neu bietet das Prostatazentrum die fokale Behandlung mittels Hoch Intensivem Fokussiertem Ultraschall (HIFU) an. Sie ermöglicht eine Prostata erhaltende, punktgenaue Behandlung der zuvor mittels MRT georteten Tumoren mit Schonung der Erektionsfunktion und der Kontinenz. Die Patienten verbleiben allerdings nach der Behandlung in enger Kontrolle durch die Urologie, da nur der befallene Teil der Prostata behandelt wird.

• Tumorkonferenz

  Alle Prostatakrebsfälle werden an unserer wöchentlichen interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen und die bestmöglichen Behandlungskonzepte diskutiert und entworfen. Diese Empfehlungen werden im Anschluss den behandelnden Ärzten mitgeteilt und mit dem betroffenen Patienten persönlich besprochen. Unser grösstes Anliegen ist, dass der betroffene Patient immer im Mittelpunkt steht und die notwendige Behandlung nur im gemeinsamen Einvernehmen erfolgt.

  Falls der betroffene Patient eine alternative oder keine Behandlung wünscht, wird dies selbstverständlich respektiert.

  

  Video ansehen

• Medikamentöse Therapien

  Beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom sind in den letzten Jahren wegweisende und für den Patienten spürbare Fortschritte in der Behandlung erzielt worden. Zahlreiche neue Medikamente kommen zum Einsatz, welche die Lebensqualität der verbessern und die Überlebenszeit merklich verlängern.

  Die Onkologie des KSA bietet in engster Zusammenarbeit mit der Urologischen Klinik die gesamte moderne Behandlung auf den Gebieten der antihormonellen Therapien, Chemotherapien aber auch in der medikamentösen Behandlung von Knochenmetastasen an. Sie haben auch je nach Situation die Möglichkeit, mit neuesten Medikamenten im Rahmen von Studien behandelt zu werden.

• Roboterassistierte Chirurgie (Da Vinci-Technologie))

  Am Kantonsspital Aarau ist seit 2006 ein „Da Vinci“ Operationsroboter im regelmässigen Einsatz. Es handelt sich hierbei nicht um ein selbständig operierendes Gerät, sondern um eine hochkomplexe Steuerung von feinsten chirurgischen Instrumenten. Der Roboter unterstützt den Operateur beim Eingriff und erlaubt eine hochpräzise Steuerung feinster Instrumente. Mit dieser Schlüssellochchirurgie kann millimetergenau die tumorbefallene Prostata entfernt werden und die gesunden umliegenden Strukturen können geschont werden. Gerade in der Krebschirurgie ist höchste Präzision gefragt und macht den feinen Unterschied aus.

  Bei dieser minimal-invasiven Methode überträgt der Operationsroboter die Handbewegungen des Arztes millimetergenau auf die Instrumente. Der Operateur sitzt an einer Steuerkonsole und sieht das Operationsfeld bis zu 10fach vergrössert über eine dreidimensionale Videodarstellung.

  Die Methode kombiniert sämtliche Vorteile der offenen und der laparoskopischen Technik:

  • Reduzierung des Traumas am Körper des Patienten
  • Verminderung des postoperativen Schmerzes
  • Verminderung des Schmerzmittelbedarfs
  • Verminderung des Blutverlustes mit entsprechender Verminderung der Notwendigkeit einer Bluttransfusion
  • Verkürzung des Spitalaufenthaltes
  • schnellere Genesung und schnellere Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess
  • kosmetisch minimale Narbenbildung
  • bessere Übersicht und Sichtvergrösserung des Operationsgebietes
  • präzisere Präparation des Gewebes und damit schonendere Operationstechnik möglich

  

   

• Lutetium-177 PSMA – von der Diagnostik zur Therapie des Prostatakarzinoms

  Bei fortgeschrittenem Prostatakrebs mit Metastasen nach einer antihormonellen Behandlung oder nach Chemotherapie besteht bei erneutem Krebswachstum die Möglichkeit, diesen gezielt mit radioaktiven Substanzen zu behandeln. Das Eiweiss PSMA (Prostataspezifisches Membran Antigen) findet sich auf der Oberfläche von Prostatakrebszellen. Durch sog. Bindesubstanzen, können kleinste radioaktive Strahler (in diesem Fall das radioaktive Element Lutetium-177) an die Prostatakrebszellen andocken und diese so gezielt zerstören. Das Lutetium-177 reichert sich nur im Krebsgewebe an und strahlt nur wenige Millimeter weit. Dadurch wird das umliegende Gewebe geschont und das Tumorgwebe gezielt behandelt

  Die Behandlung muss kurzstationär auf einer nuklearmedizinischen Bettenstation durchgeführt werden und dauert in der Regel 3 Tage. Das Prostatakrebszentrum am KSA hat hierfür eine Kooperationsvereinbarung mit dem Universitätsspital Basel, an dem die stationäre Behandlung durchgeführt wird.

  Alle Vorbereitungen und Nachkontrollen finden hingegen wieder in der Nuklearmedizinischen Klinik des KSA statt.

• Schnellschnittkontrollierte (Mikroskopische) Schliessmuskel- und Erektionsnervenschonung

  Der äussere Schliessmuskel für die willkürliche Urinkontrolle liegt direkt unterhalb der Prostata und ist für die Harnkontinenz entscheidend. Zudem liegen die Erektionsnerven, welche zum Penis führen, direkt der Prostataoberfläche beidseits auf. Bei einer Prostatakrebsoperation muss die tumorbefallene Prostata vollständig entfernt, die wichtigen umliegenden Nerven sollen jedoch auch maximal geschont werden, um die Funktionen von Harnkontinenz und Potenz aufrechtzuerhalten. Da die wahre Ausdehnung des Krebses nicht mit dem blossem Auge gesehen werden kann, ist eine intraoperative Gewebeuntersuchung ("Schnellschnittdiagnostik") hilfreich. Hierbei werden die wichtigen Stellen der Prostata unter dem Mikroskop noch während der Operation beurteilt und auf Tumorfreiheit überprüft.

  Unser Institut für Pathologie hat sich auf diese intraoperative Schnellschnittdiagnostik spezialisiert, um dem Operateur direkt eine Rückmeldung geben zu können, ob der Prostatakrebs in den kritischen Gebieten bei der Nervschonung vollständig im Gesunden entfernt wurde.

  Die benötigte Infrastruktur und auch fachliche Expertise für eine solche Untersuchung sind enorm. Daher ist diese Untersuchung meist nur an grossen und auf Prostataoperationen spezialisierten Zentren verfügbar.

  Diese Untersuchung während der Operation ermöglicht dem Operateur ein Maximum der umliegenden Strukturen (Schliessmuskel für Urinkontrolle und Erektionsnerven zum Penis) zu schonen und trotzdem den Prostatakrebs komplett zu entfernen.

• Therapie Spätstadium

  Bei Prostatakrebs im späteren Stadium, wenn er in die Nachbarorgane eingewachsen ist oder Ableger gebildet hat, werden je nachdem verschiedenartige Hormon- oder Chemotherapien eingesetzt, um das Tumorwachstum zu verlangsamen. Eine Heilung ist zwar nicht mehr möglich, aber mit verschiedenen medikamentösen Therapien lässt sich das Fortschreiten der Krankheit um Jahre verzögern, wobei selbstverständlich auf eine möglichst gute Lebensqualität geachtet wird.

  Hormonentzug
  In der Regel steht bei der Behandlung im Spätstadium die Antihormontherapie im Vordergrund. Das männliche Geschlechtshormon Testosteron und verwandte Hormone aus der Androgen-Gruppe stimulieren das Tumorwachstum. Die verschiedenen Formen der Hormontherapie  wirken im ganzen Körper. Sie bieten daher eine wirksame Behandlung auch für Patienten, bei denen der Tumor nicht mehr auf die Prostata begrenzt ist. Der Hormonentzug wird heute meist mit Medikamenten durchgeführt, die in grösseren zeitlichen Abständen als Depotspritze unter die Haut gegeben oder als Tablette eingenommen werden. Die operative Entfernung der Hoden ist ebenfalls möglich.

  Die Hormonentzugstherapie hat zu Beginn oft Nebenwirkungen, die Symptomen der Wechseljahre bei Frauen ähneln können, etwa Hitzewallungen und längerfristig wird vor allem die sexuelle Aktivität vieler Patienten eingeschränkt. Im Vergleich zu Operation und Bestrahlung ist die Antihormontherapie aber keine riskante Therapie, so dass sie selbst für hochbetagte Männer oder Patienten mit Vorerkrankungen in Frage kommt. Eine Heilung ermöglichen die verschiedenen Formen der hormonellen Therapie zwar nicht, aber oftmals lässt sich ein Wachstumsstopp für viele Monate bis Jahre erreichen. Die Behandlung lindert zudem tumorbedingte Beschwerden. Früher oder später reagieren gewisse Tumorzellen nicht mehr auf den „klassischen“ Entzug der männlichen Geschlechtshormone, was sich in einem erneuten Anstieg des PSA-Spiegel steigt; der Tumor gilt als «hormontaub» bzw. kastrationsresistent. Dann kommen andere Behandlungsformen wie etwa andere Antiandrogene oder eine Chemotherapie in Betracht.

  Chemotherapie
  Die Chemotherapie wird in der Regel erst eingesetzt, wenn die Testosteronentzugstherapie nicht mehr wirkt. Die verschiedenen Zytostatika, die bei der Prostatakrebstherapie eingesetzt werden, können zum Teil starke Nebenwirkungen (Haarausfall, Erschöpfung, Infektionsrisiko) haben. Der Nutzen der Behandlung sollte daher sorgfältig gegen die Risiken und möglichen Einschränkungen der Lebensqualität abgewogen werden.

• Radiotherapie

  Die Radiotherapie - Höchste Präzision und Innovation dank modernster Medizintechnik

  Eine Therapie mit Röntgenstrahlen (Radiotherapie) kann in unterschiedlichen Stadien der Prostatakrebserkrankung angewendet werden.

  Bei lokal begrenztem und fortgeschrittenem Prostatakarzinom ist die Radiotherapie eine bewährte Alternative zur Operation. Die Bestrahlung kann auch bei unvollständiger Tumorentfernung nach einer Prostataoperation oder beim Wiederauftreten des Krebses nach einer Operation angewendet werden. Je nach Aggressivität des Tumors wird die Radiotherapie mit einer anti-hormonellen Therapie kombiniert.

  Dank präziser Planung an einem Computertomographen kann die Radiotherapie gezielt, sicher und schmerzfrei angewendet werden. Zeitlich bedeutet dies eine mehrwöchige ambulante Therapie mit jeweils 5 Sitzungen pro Woche (in der Regel montags-freitags). Die tägliche Radiotherapiesitzung dauert 15 bis 30 Minuten, die Bestrahlungszeit nur rund 5 Minuten.

  Bei Absiedelungen des Prostatkarzinoms in Hirn-, Lungen- und Lymphknoten bietet die Radiochirurgie (Radiotherapie Hochpräzisionsstrahlentherapie) eine schonende, äusserst präzise und hochwirksame Methode der Tumorbehandlung. Mit einer extrem genau lokalisierbaren hochenergetischen Bestrahlung können Tumorzellen auf Anhieb abgetötet werden.

  Bei vorhandenen schmerzhaften Knochenmetastasen kann die Radiotherapie eine Linderung der Schmerzen bewirken sowie zur Stabilisierung des Knochens beitragen.

• Hochintensiver fokussierter Ultraschall

  Liegt nur ein örtlich begrenzter Krebsbefall in der Prostata vor, besteht unter Umständen die Möglichkeit, nur das krebsbefallene Areal zu behandeln und die gesunden Anteile der Prostata zu belassen. Diese Art der Behandlung wird als fokale Therapie bezeichnet.

  Mit einem speziellen Ultraschallgerät (Hochintensiver fokussierter Ultraschall „HIFU“) kann ganz gezielt und millimetergenau das Krebsgewebe in der Prostata durch Hitze zerstört werden. Wir bieten die Behandlung mit dem „Focal One“ HIFU Gerät an. Es handelt sich hierbei um ein Hochpräzisionsgerät, welches extra für die lokale Behandlung von Prostatakrebs entwickelt wurde.

  Die unerwünschten Nebenwirkungen auf Potenz und Urinkontinenz sind daher meist minimal.

  Es erscheint uns wesentlich zu betonen, dass diese Methode nur in ausgewählten Fällen zum Einsatz kommt. Nach der Behandlung muss eine weiterhin engmaschige Nachsorge erfolgen. Gerne beraten wir Sie nach einer exakten Analyse, ob eine HIFU-Behandlung in Ihrem Fall möglich und sinnvoll ist.

  Die Behandlungskosten werden allerdings zurzeit nicht von den schweizerischen Krankenkassen übernommen.