Im Bakterienschauer – Chronik eines komplexen klinischen Falls

Wenn Bakterien in den Blutkreislauf gelangen, infizieren sie bevorzugt Implantate im Körper, nicht nur in der Herzregion, sondern auch in Gelenken. Liegt der hauptsächliche Infektionsherd direkt in der Blutbahn, spricht man von einer endovaskulären Infektion. Davon ausgehend können sich rasch weitere infektiöse Streuherde bilden – oft mit gravierenden bis lebensbedrohlichen Folgen, wie das folgende Fallbeispiel einer 68-jährigen Patientin zeigt. Infektiologin PD Dr. med. Anna Conen und Kardiologe PD Dr. med. Tobias Fuchs stellen einen Fall aus ihrer klinischen Praxis vor.

Wie hat die Fallgeschichte begonnen?

Anna Conen: Die Patientin stellte sich mit starken Schmerzen im Nacken, mit Fieber und Verwirrtheit in der Notfallstation vor. Auf Nachfrage gab sie auch Schmerzen in der rechten Schulter und Knieprothese an. Sie war mehrfach chronisch vorerkrankt und litt an einer schweren Herz- und Niereninsuffizienz sowie insulinabhängigem Diabetes. Sie war Dialyse-Patientin und Trägerin eines implantierten Defibrillators. Trotz dieser Vorerkrankungen war ihre Lebensqualität dank Heimdialyse und Unterstützung durch ihren Ehepartner gut. In der Notfallstation wurden als erste Massnahme Blut abgenommen und Bakterienkulturen angelegt.

Das klingt noch nicht nach einem akuten Herzproblem. Wie kam die Kardiologie ins Spiel?

Tobias Fuchs: Nach Vorliegen der ersten Resultate wurden wir von der Infektiologie kontaktiert. Das mikrobiologische Labor hatte Staphylococcus aureus in den Blutkulturen nachgewiesen – ein Bakterium, das häufig Herzklappen oder Implantate infiziert und damit zu einer lebensbedrohlichen Herzklappeninfektion, einer sogenannten Endokarditis, führen kann.

Anna Conen: Staphylococcus aureus gehört zur normalen Hautflora und verursacht meist keine Beschwerden. Gelangt das Bakterium jedoch – etwa über Hautverletzungen oder wie bei unserer Patientin wahrscheinlich während der Dialyse – in den Blutkreislauf, kann es gefährlich werden. Deshalb wurde sofort eine intravenöse Antibiotikatherapie begonnen.

Tobias Fuchs: Bei einer Endokarditis durch Staphylococcus aureus gehen bei uns die Alarmlichter an. Das Bakterium kann rasch Gewebe zerstören, einschliesslich Herzklappen. Entscheidend ist deswegen der Herzultraschall, um Auflagerungen (sogenannte Vegetationen) auf Herzklappen und im Herz einliegenden Implantaten, aber auch zerfressene Herzklappen rasch zu erkennen.

Und was war die Ursache für die Nackenschmerzen?

Anna Conen: Unter der Arbeitshypothese einer Endokarditis gingen wir von einem infektiösen Streuherd aus. Wegen der Verwirrtheit mussten zudem Streuherde im Hirn und eine Meningitis ausgeschlossen werden. Das MRT zeigte tatsächlich eine infizierte Bandscheibe mit Abszessbildung an der Halswirbelsäule, zudem konnte ein kleiner Hirninfarkt nachgewiesen werden, jedoch nach Untersuchung des Hirnwassers keine Meningitis. Ausserdem bestätigten Gelenkpunktionen Infektionen der Knieprothese und Schulter. Also ein wahrer Bakterienschauer! Als Streuquelle musste der implantierte Defibrillator angenommen werden – ein infizierter Herd im Blutstrom, der Bakterien nach überall hin verbreitet. Der Fall wurde deshalb am hausinternen interdisziplinären Endokarditis-Board und am Board für muskuloskelettale und Implantat-assoziierte Infektionen (IMSIK) besprochen.

Wie muss man sich die Zusammenarbeit im Endokarditis-Board vorstellen?

Tobias Fuchs: Solche komplexen Fälle werden interdisziplinär diskutiert. Herzultraschallbilder werden gezeigt und das Therapievorgehen festgelegt. Neben Kardiologie, Herzchirurgie und Infektiologie ist auch die Neurologie eingebunden, was bei Hirninfarkten wichtig ist. Der Herzultraschall bestätigte unseren Verdacht der Endokarditis. Der Therapieplan beinhaltete die zeitnahe Entfernung des infizierten Defibrillators, mit späterer Reimplantation.

Anna Conen: Zunächst mussten die Streuherde an Halswirbelsäule, Schulter und Knieprothese chirurgisch saniert werden. Das koordinierte Vorgehen wurde am IMSIK gemeinsam mit dem orthopädischen Team festgelegt. Parallel wurde die Dialyse fortgeführt, was eine enge Abstimmung zwischen den Disziplinen und eine optimale Planung der Operationen erforderte. Die Patientin musste nach den Eingriffen und der Entfernung des Defibrillators intensivmedizinisch überwacht werden.

Wie lange dauerte die Behandlung und wie geht es der Patientin heute?

Anna Conen: Die Patientin war über zehn Wochen hospitalisiert und erhielt insgesamt 12 Wochen Antibiotika. Die Therapie war letztlich erfolgreich und alle Streuherde konnten saniert werden.

Tobias Fuchs: Das war Voraussetzung für den Wiedereinbau des Defibrillators. Zum Schutz vor tödlichen Rhythmusstörungen erhielt die Patientin im Intervall ohne einliegenden Defibrillator vorübergehend eine LifeVest, eine Art Rucksack mit Defibrillator-Funktion. Mit dem neuen Defibrillator konnte sie dann stabil in eine mehrwöchige Rehabilitation entlassen werden.

Anna Conen: Der Fall zeigt, wie entscheidend interdisziplinäre Zusammenarbeit an einem Zentrumsspital ist. Trotz schwieriger Ausgangslage gelang es, der Patientin nach der Rehabilitation wieder eine gute Lebensqualität zu ermöglichen.