Leistungsangebot Thoraxchirurgie

Allein in der Schweiz werden jährlich 3900 Neuerkrankungen von Lungenkrebs diagnostiziert. Lungenkrebs ist bei Männern der zweithäufigste, bei Frauen der dritthäufigste Tumor und bei beiden Geschlechtern mit über 3000 Todesfällen pro Jahr die am häufigsten tödliche Krebserkrankung. Umweltfaktoren wie Radon, Asbest, Strahlung und Staub können das Erkrankungsrisiko erhöhen, doch die Hauptursache liegt im Nikotinkonsum.

Die häufigste Form des Lungenkrebses ist der nicht-kleinzellige Lungenkrebs. Da er kaum Beschwerden verursacht, wird er in frühen Stadien meist zufällig entdeckt . Im Frühstadium lässt sich dieser Tumor operativ heilen, wobei verschiedene chirurgische Verfahren zum Zuge kommen:

• Lobektomie (Entfernung eines Lungenlappens)
• Bilobektomie (Entfernung zweier Lungenlappen)
• Segmentektomie (Entfernung eines anatomisch definierten Bereiches eines Lungenlappens)
• Keilresektion (Entfernung eines Teiles eines Lungenlappens ohne Berücksichtigung der anatomischen Aufteilung, bei sehr kleinen Tumoren oder wenn eine schwache Lungenfunktion oder Nebenerkrankungen eine Lobektomie verunmöglichen)
• Pneumonektomie (Entfernung eines Lungenflügels, bei stark ausgedehnten oder zentral liegenden Tumoren)

Behandlung
Die Operation erfolgt meist über einen Hautschnitt von der Achselhöhle bis unter die Brust (Thorakotomie). Bei kleineren Tumoren oder Keilresektionen kommt hingegen die Thorakoskopie zur Anwendung. Dabei wird über zwei, drei kleine Schnitte eine Kamera in den Brustkorb eingeführt und mit speziellen Instrumenten minimal-invasiv operiert.

Je nach Stadium ist die operative Behandlung durch eine Chemotherapie oder eine Bestrahlung zu ergänzen. Nach der Tumorentfernung werden immer auch die Lymphknoten im entsprechenden Abflussgebiet beseitigt, um das Risiko eines Rückfalles zu senken.

Tumoren der Lunge können auch von nicht lungenspezifischen Zellen ausgehen. Dazu zählen Lymphome, Sarkome und Melanome, auch das Karzinoid, das 1 bis 2% aller bösartigen Lungentumoren ausmacht. Eine Heilung kann im frühen Stadium mit einer Operation erreicht werden, wobei dieselben chirurgischen Verfahren zur Anwendung kommen wie beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs. 

Die Thoraxchirurgie befasst sich auch mit Tumoren des Brustfells (Pleura). Der häufigste bösartige Pleuratumor ist das maligne Mesotheliom infolge einer Asbestexposition. Die Heilungschancen sind umso geringer, je später die Erkrankung entdeckt wird. Die Thoraxchirurgie kann in solchen Fällen die Diagnose sichern, den Tumor operativ entfernen sowie zur palliativen Therapie beitragen (Absaugen von Erguss, Verklebung des Brustfells mit Talk, Einlage einer permanenten Drainage).

Ins Gebiet der Thoraxchirurgie fallen auch Tumorerkrankungen des Mittelfellraumes (Mediastinum) im Brustkorb. Es umfasst das Herz mit den grossen zu- und abführenden Gefässen, viele Lymphknoten, den Thymus und bisweilen Anteile der Schilddrüse. Die Speiseröhre und der Luftröhre ziehen ebenfalls durch das Mittelfellraum. Um in diesem Bereich bösartige Tumoren wie z. B. Lymphdrüsenkrebs oder Metastasen von Tumoren der Lunge, der Speiseröhre oder von Bauchorganen zu entfernen, verschafft sich die Thoraxchirurgie Zugang in den Brustraum durch Thorakoskopie, Thorakotomie, Sternotomie (Eröffnung des Brustbeins) oder Mediastinoskopie (Spiegelung des Mittelfellraumes).

Tumore des Thymus (Thymome) werden, wenn möglich, vollständig operativ entfernt, dies gelingt meist über eine Thorakoskopie. Bei grösseren Tumoren können eine Thorakotomie oder eine Sternotomie notwendig werden.

Tumoren des Lymphsystems (Lymphome) werden in der Regel mit Chemotherapie behandelt und bestrahlt. Jedoch ist zu diagnostischen Zwecken häufig ein chirurgischer Eingriff notwendig, wenn durch die Punktion nicht genügend Gewebe gewonnen werden konnte. Durch die Thorakoskopie kann problemlos ausreichend Gewebe gewonnen werden, wodurch erst die exakte Bestimmung des Tumortyps möglich ist Je nach Tumorlokalisation kommt hierzu manchmal auch die Mediastinoskopie zum Zuge.  

Tumorerkrankungen wie Darmkrebs, Nierenkrebs, Weichteiltumoren oder Brustkrebs bilden in fortgeschrittenen Stadien gerne Ableger (Metastasen) in der Lunge. Neben der Systemtherapie (Chemotherapie) werden diese Tochtergeschwülste zunehmend lokal angegangen und chirurgisch entfernt. Handelt es sich um wenige, grössere und oberflächlich gelegene Ableger, kann die Entfernung thorakoskopisch erfolgen.

Häufiger kommt jedoch die Thorakotomie zur Anwendung. Sie ermöglicht es, die gesamte Lunge manuell abzutasten und somit auch sehr kleine Ableger aufzuspüren. Die Entfernung oberflächlich gelegener Ableger erfolgt mittels Keilresektion. Liegen die Herde tiefer im Lungengewebe, lassen sie sich mit Laserstrahlen oder dem elektrischen Messer unter Schonung des umliegenden Gewebes entfernen.

Im Gefolge einer Infektion der Lunge oder des Brustfells (aber auch nach Operationen, Punktionen oder Verletzungen) kann sich im Pleuraspalt zwischen dem Rippenfell und dem Lungenfell  Eiter ansammeln, es bildet sich ein Pleuraempyem.

Selten lässt sich ein Pleuraempyem mit einer antibiotischen Therapie oder einer Thoraxdrainage alleine ausreichend bekämpfen. Wenn Beläge und Flüssigkeitsansammlungen die Lungenfunktion einschränken, wird häufig eine Operation notwendig.

Sie erfolgt thorakoskopisch oder offen (Thorakotomie). Nach der Absaugung von Eiter und Flüssigkeit aus dem Brustraum wird das entzündlich veränderte Rippenfell entfernt (Pleurektomie), um einer erneuten Eiterbildung vorzubeugen. Daraufhin wird die Lungenoberfläche von Belägen befreit (Dekortikation), bis sich die Lunge wieder vollständig ausdehnen kann. 

Auch der Mittelfellraum (Mediastinum) kann von Infektionen betroffen sein. Die akute Mediastinitis wird meist durch Bakterien ausgelöst und hat ihren Ursprung in Entzündungsprozessen im Kopf oder Hals. Auch chirurgische Eingriffe am Herz, Verletzungen der Speise- oder der Luftröhre sowie die direkte Ausbreitung aus benachbarten Strukturen (Lungenfell, Lunge, Herzbeutel, Wirbelsäule, Brustbein) können eine Mediastinitis verursachen. Sie zeigt häufig ein gravierendes Entzündungsbild, dem mit Antibiotika nicht beizukommen ist. Über eine Thorakotomie ist das Mittelfell zu öffnen, von Eiter und infiziertem Gewebe zu säubern und ausgiebig zu spülen. 

Ebenfalls ein chirurgisches Einschreiten verlangen seltene Lungenentzündungen wie die Aspergillose oder die Mucorpneumonie, die meist bei immungeschwächten Patienten auftreten und die sich medikamentös nicht beherrschen lassen sowie bakterielle Lungenentzündungen, die Abszesse (Eiterhöhlen) bilden. Um die fortschreitende Zerstörung der Lunge aufzuhalten, wird der betroffene Teil der Lunge chirurgisch entfernt. Bei einer ausgedehnten Infektion kann eine Lobektomie notwendig sein. 

Die Thoraxchirurgie korrigiert Deformationen der von Rippen, Brustbein und Weichteilen gebildeten Brustwand. Die häufigste Deformität ist die Trichterbrust, eine symmetrische oder asymmetrische Einziehung der vorderen Brustwand. Sie kann durch Fehlbelastung zu Rückenbeschwerden führen.

Die konservative Behandlung der Trichterbrust besteht darin, über einen Zeitraum von zwei bis drei Jahren täglich eine Saugglocke anzulegen. Die Therapie ist insbesondere in der Kindheit und frühen Jugend erfolgversprechend, d.h. vor der vollständigen Verknöcherung des Brustbeines.

Alternativ besteht die operative Therapie nach Nuss. Dabei drückt ein Metallbügel hinter dem Brustbein dieses nach vorne. Die Einlage erfolgt unter thorakoskopischer Kontrolle, gelegentlich ist vorgängig eine Teilmobilisierung der Brustwand notwendig. Der Metallbügel wird 2 bis 3 Jahre belassen und danach entfernt. 

Rippenfehlstellungen nach Unfällen können den Brustkorb deformieren, Rippenserienfrakturen die Lungenfunktion beeinträchtigen. Zudem schmerzen unverheilte Brüche (Pseudarthrosen) unter Belastung. In allen diesen Fällen verschafft die Thoraxchirurgie Linderung, indem sie Gewebe abträgt, betroffene Rippen korrigiert oder entfernt oder einen unverheilten Bruch mit einer Metallplatte fixiert.

Bösartige, von der Brustwand ausgehende Tumoren betreffen häufig auch den Rippenthorax oder gehen als Knochentumoren von diesem aus. Lokalisierte Tumoren, die mit ausreichendem Sicherheitsabstand entfernt werden können, werden operativ behandelt. Zur Deckung des dabei entstehenden Brustwanddefektes stehen verschiedene Methoden zur Verfügung (Muskelverschiebelappen, Rekonstruktion der Brustwand mit Kunststoffnetzen und Knochenzement), oft interdisziplinär in Zusammenarbeit mit der plastischen Chirurgie. 

Beim Pneumothorax gelangt Luft in den Spalt zwischen Lunge und Rippenfell. Die Lunge kann sich in der Folge nicht mehr richtig ausdehnen oder kollabiert ganz. Dies kann spontan auftreten, wenn erweiterte Lungenbläschen einreissen. Davon betroffen sind vor allem grosse und schlanke junge Männer mit erweiterten Lungenbläschen (Blebs) in der Lungenspitze (primärer Spontanpneumothorax).

Dagegen liegen dem sekundären Spontanpneumothorax krankhafte Veränderungen des Lungengewebes (Lungenemphysem bei Rauchern) oder angeborene Erkrankungen zugrunde (wie z.B. ein alpha1-Antitrypsin-Mangel). Der Pneumothorax zerstört in diesem Falle das Lungengerüst und bildet grosse Blasen (Bullae), die spontan einreissen können.

Eine Thoraxdrainage kann die Luft aus dem Pleuraspalt abführen, sodass sich die Lunge wieder vollständig ausdehnen kann. Sobald Rippen- und Lungenfell nach wenigen Tagen verkleben, lässt sich die Drainage wieder entfernen. Tritt der Pneumothorax erneut auf (was bei 50% der betroffenen Patienten der Fall ist), muss das veränderte Lungengewebe operativ entfernt werden. Die senkt die Rückfallrate auf unter 4%. Der Eingriff wird thorakoskopisch durchgeführt und macht einen kurzen stationären Aufenthalt nötig. 

Die COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) umfasst zwei Krankheitsbilder: die chronischen Bronchitis (Verengung der Atemwege) und das Lungenemphysem (Erweiterung und Zerstörung der endständigen Atemwege mit Störung des Gasaustausches). Beide Erkrankungen führen zu Kurzatmigkeit, treten oft kombiniert auf und sind meist durch Nikotinkonsum, seltener durch eine erbliche Störung verursacht.

Die chronische Bronchitis wird konservativ (Medikamente, Rauchstopp, Sauerstofftherapie) behandelt, beim Lungenemphysem kann unter Umständen aber eine operative Therapie sinnvoll sein. Hier werden die am stärksten erweiterten und schlecht durchbluteten Lungenabschnitte thorakoskopisch entfernt um dem gesunden Lungengewebe wieder mehr Platz einzuräumen und somit den Gasaustausch zu verbessern. 

Gewebeproben zur Diagnostik veränderten Lungengewebes lassen sich nicht auf herkömmliche Weise gewinnen (Bronchoskopie, ultraschall- oder CT-gesteuerte Punktion), wenn die Krankheitsherde tief im Lungengewebe oder von den zentralen Atemwegen weit abliegen. In solchen Fällen muss eine diagnostische Lungenbiopsie mittels Keilresektion erfolgen. Der Eingriff geschieht thorakoskopisch oder in einer offenen Operation.

Bei unklaren Befunden im Mittelfellraum (Mediastinum), die über den Brustraum nicht erreichbar sind, wird eine Mediastinoskopie durchgeführt. Über einen kleinen Hautschnitt oberhalb des Brustbeins wird ein optisches Instrument entlang der Luftröhre bis in den Mittelfellraum geschoben. So lassen sich Lymphknoten entlang der Luftröhre und der Bronchien oder andere krankhaft veränderte Strukturen freigelegen und zur Gewebeuntersuchung entnehmen. 

Eine krankhafte Zunahme der Flüssigkeit im Herzbeutel (Perikarderguss) kann im Gefolge von Infektionen, Verletzungen oder eines Herzinfarktes sowie bei bösartigen Tumoren der Lunge oder des Mittelfellraumes auftreten. Da insbesondere ein chronischer Perikarderguss die Herzfunktion einschränkt, muss die Flüssigkeitsansammlung operativ angegangen werden, meist durch eine Punktion.

Bei unbekannter oder nicht behebbarer Ursache (z.B. einem Tumor) drängt sich eine dauerhafte Drainage auf. Dies lässt sich mit einer Perikardfensterung erzielen. Hierzu wird über eine Thorakoskopie ein Stück des Herzbeutels entfernt, sodass die Flüssigkeit in den Brustraum ablaufen und vom Rippenfell aufgenommen werden kann. 

Rippenbrüche verursachen starke Schmerzen. Wenn einzelne Rippen mehrfach gebrochen sind und die Brustwand instabil wird, ist neben der medikamentösen Schmerztherapie eine operative Behandlung angezeigt. Die Brüche werden gerichtet und mit Stiften oder Platten fixiert. Auch bei einer Eindellung der Brustwand, die das Lungenvolumen verkleinert, oder wenn einzelne Brüche stark verschoben sind, kann eine Operation notwendig sein.

Rippenbrüche können zu Verletzungen der Lunge und einem Pneumothorax führen. Abhilfe schaffen kann in solchen Fällen eine Thoraxdrainage, die den betroffenen Lungenflügel zur Entfaltung bringt und nach erfolgter Verklebung des Rippen- und Lungenfelles wieder entfernt werden kann.

Bei starken und bleibenden Blutungen im Brustkorb infolge Rippenbrüchen (Hämatothorax) muss die Blutungsquelle operativ gesucht und gestillt werden. Ebenfalls eine Operation verlangen Zwerchfellverletzungen, durch die sich Bauchorgane in den Brustkorb verlagern. Hingegen lassen sich Brüche des Brustbeines (nach starker Gewalteinwirkung) meist konservativ behandeln. 

Das Schwitzen wird vom sympathischen Nervensystem reguliert, insbesondere vom Sympathikus-Grenzstrang entlang der Brustwirbelsäule. Ist die Regulation gestört und wird das Nervensystem zu leicht aktiviert, kommt es an bestimmten Körperstellen zu übermässiger Schweissbildung und ausgeprägter Hautrötung.

Falls medikamentöse und physikalische Massnahmen (die regelmässig angewandt werden müssen) erfolglos sind, kann eine einmalige Operation eine dauerhafte Besserung bringen. Dabei wird der Sympathikus-Grenzstrang mit Clips oder Strom unterbrochen (Sympathikotomie) oder entfernt (Sympathektomie). Der Eingriff kann ambulant erfolgen. Die Wirkung stellt sich unmittelbar ein.